Parte II – Descomplicando os Distúrbios do Sódio (e da água) • Hipernatremia

Apesar de menos comum que a Hiponatremia, a Hipernatremia é encontrada em aproximadamente 2% dos pacientes no Departamento de Emergência. A hipernatremia é caracterizada por um Na plasmático maior do que 145mEq/L, e, como o distúrbio está sempre relacionado a água (conforme já falado neste post) a hipernatremia é um estado de desidratação intracelular causada por uma diminuição da água corporal total. Por isso, preste atenção naqueles pacientes que costumam não ter acesso adequado a água (idosos, crianças, pacientes acoplados a VM e até aqueles internados com hidratação inadequada).

Considerando a falta de água no organismo, os sinais e sintomas de Hipernatremia podem estar relacionados a hemorragia cerebral (visto a ruptura vascular por desidratação), diminuição da pré-carga, hiperventilação, cãibras e rabdomiólise. O paciente pode se apresentar no Departamento de Emergência com letargia, fraqueza ou agitação (sintoma comum nas crianças), coma e até culminar com a morte. Da mesma forma que a Hiponatremia, a gravidade da Hipernatremia depende da velocidade de instalação do distúrbio e não necessariamente com os valores laboratoriais.

E agora? Recebi um paciente com rebaixamento do nível da consciência, fiz toda a investigação necessária e este paciente veio com um Na plasmático de 160mEq/L, o que faço?

O primeiro passo é checar o status volêmico deste paciente, pois os tratamentos variam de acordo com o déficit de água presente.

Hipovolêmicos:

Classicamente são aqueles pacientes evidentemente desidratados e com pouco acesso a água: vôzinhos institucionalizados ou crianças. Mas também podem ser pacientes com adipsia primária ou hipodipsia (distúrbios hipotalâmicos que fazem com que o paciente não reconheça a sensação de sede), pacientes críticos e aqueles em uso incorreto de diuréticos (de alça e osmóticos, principalmente).

Hipervolêmicos:

Ocorre esporadicamente e costuma estar associado a ações iatrogênicas (então, atenção na prática diária!) assim como intoxicação. Sendo assim, acontece através da preparação e administração incorreta de soluções hipertônicas (para hidratação, correção da hiponatremia e até mesmo no preparo da dieta enteral/parenteral). Também pode ocorrer em pacientes recebendo soluções de Bicarbonato de Sódio (NaHCO3) na Cetoacidose Diabética, Parada Cardiorrespiratória ou Lesão Renal Aguda.

Euvolêmicos:

A causa mais comum é a Diabetes Insipudus, doença em que nosso organismo não responde a liberação de ADH (lembram dos mecanismos de regulação que falei nesse post?), sendo assim, o paciente não consegue reter a água para diluir o Na intracelular. Essa doença pode ser central (cirurgias hipófise, malignidade, traumas) ou nefrogênicas (doenças renais, medicações e genética).

Tratamento

Pacientes instáveis: a correção com fluídos isotônicos deve ser realizada prontamente e deve ser feita por no mínimo 48h. O nível de sódio plasmático deve ser diminuído no limite de 8-15 mEq/L em pacientes sintomáticos durante um período de 8h, devido ao risco de edema cerebral. A escolha costuma ser por fluídos isotônicos e a quantidade depende do déficit de água que pode ser calculado através da fórmula abaixo ou encontrada na MdCalc como “Free Water Deficit in Hypernatremia”

Déficit de água (L) = % Água corporal total x Peso (kg) x (Na atual/ Na desejado-1)

Aproximadamente metade deste déficit deve ser infundido nas primeiras 12-24h e o restante nas próximas 24h.

Pacientes estáveis: nos pacientes assintomáticos e estáveis a correção deve ser realizada em uma velocidade de aproximadamente 0.5mEq/L/h, não ultrapassando 8-15mEq/L por dia.

Pacientes com déficit de função renal, que não conseguem eliminar o Na, devem ser avaliados quanto a necessidade de diálise.

Lembre-se: É importante orientar a família e cuidadores de pacientes que encontram-se hipernatrêmicos por falta de acesso a água, para que mantenham cuidado e atenção em relação a hidratação, para evitar a reincidência do quadro!

E aí? Gostou? Deixa um feedback para nós e aproveite para falar sobre o que você gostaria de aprender!

Abraços virtuais <3

Dra. Amanda Steil
CRM-SP 211806
Residente em Medicina de Emergência – UNIFESP